Udostępnianie dokumentacji medycznej

Prawo medyczne

05Sty

Obowiązek prowadzenia właściwej dokumentacji dotyczy praktycznie każdej większej lub mniejszej firmy w Polsce. Okazuje się, że spoczywa on również na lekarzach i innych przedstawicielach medycznych profesji. Co dokładnie wchodzi w skład dokumentacji medycznej i czy jest ona regulowana jakimiś przepisami?

Czym jest dokumentacja medyczna?

Powszechnie dokumentacja medyczna jest traktowana jako zbiór informacji o danym pacjencie oraz przebiegu jego leczenia. Dane medyczne mogą zawierać informacje nie tylko z aktualnie przeprowadzanych zabiegów lub zaleceń lekarskich, ale także i tych sprzed wielu lat. Co ciekawe dokumentacja medyczna nie musi być przyporządkowana wyłącznie do jednego lekarza danej osoby. Zasadniczo każdy przedstawiciel zawodu medycznego powinien prowadzić dokumentację każdego swojego pacjenta, by w razie ewentualnych problemów móc do niej sięgnąć w każdej chwili.

Dokumentacja medyczna podlega pod bezpośrednią regulację ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z treścią art. 23 ust. 1 tego aktu prawnego, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. 

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w ustawie o prawach pacjenta oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

Treść dokumentacji medycznej

O tym co dokładnie powinno być ujęte w dokumentacji medycznej przesądzają konkretne przepisy omawianej ustawy. Zgodnie z art. 25, dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

  • oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  • datę sporządzenia.

Dokumentacja medyczna może zawierać informację o kwocie środków publicznych należnych podmiotowi udzielającemu świadczeń opieki zdrowotnej za udzielenie tych świadczeń pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy.

Jak zauważył Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z dnia 27 września 2012 r. (sygn. akt I ACa 500/12), każdy dokument medyczny powinien zawierać co najmniej elementy wymienione w art. 25 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; data sporządzenia. Są to minimalne elementy treściowe dokumentacji medycznej prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy), tzn. zakład opieki zdrowotnej, w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej. Nie ma zatem obecnie wprost wymogu zawierania informacji obrazującej przebieg udzielanego świadczenia zdrowotnego. Skoro karta nie zawiera informacji odnoszących się do samego przebiegu zdarzenia i zachowania powoda, a konkretnie przyczyn zajścia, przy czym nie ma takich wymogów ustawowych, powyższe samoistnie nie może oznaczać, że do danego zdarzenia nie doszło.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna może być istotnym środkiem do wykazania ewentualnych nieprawidłowości w leczeniu, a przez to i pociągnięcia do odpowiedzialności lekarza. Z drugiej strony może także wykazać prawidłowość podjętych działań. Tego rodzaju informacje bardzo często wykorzystywane są w sądach, zarówno w ramach postępowania cywilnego, jak i karnego. Rzadziej stosujemy je w postępowaniach o charakterze administracyjnym, choć tutaj również mogą mieć ważne znaczenie. 

Warto w tym miejscu podkreślić, że żaden z przepisów prawa materialnego nie nakazuje nadawania dokumentacji medycznej wyższej mocy dowodowej niż dowodom osobowym. Również posiłkowy charakter dowodu z przesłuchania stron nie przesądza o jego wadze w porównaniu z dokumentacją medyczną. Innymi słowy, dokumentacja medyczna, choćby najlepiej sporządzona, nie będzie miała wyższej mocy, niż zeznania świadków na sprawie sądowej.

Fakt utrwalania informacji o danym pacjencie i sposobie jego leczenia nie oznacza, że takiej osobie przysługuje dostęp do dokumentacji medycznej w każdej chwili i na każde życzenie. Podmiot prowadzący takie zestawienie jest bowiem związany konkretnymi przepisami regulującymi zasady udostępniania owej dokumentacji. 

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 2a i 2b.

W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską. W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, sąd w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:

  • w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
  • dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

W przypadku wystąpienia do sądu z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej, sąd bada każdorazowo:

  • interes uczestników postępowania;
  • rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem;
  • wolę zmarłego pacjenta;
  • okoliczności wyrażenia sprzeciwu.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:

  • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
  • organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;
  • podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
  • upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;
  • Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
  • Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o Agencji Badań Medycznych;
  • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
  • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
  • komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
  • osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
  • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
  • spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
  • osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
  • członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne.

Porozmawiaj z autorem

Tomasz Czmochowski

radca prawny, partner zarządzający

tczmochowski@jczkancelaria.pl +48 603774089

Mogą Cię zainteresować

Odpowiedzialność karna lekarza

Odpowiedzialność karna lekarza

Kto ponosi odpowiedzialność za błąd medyczny?

Kto ponosi odpowiedzialność za błąd medyczny?
wszystkie wpisy